Szerző: Fazekas Károly

A cikk eredetileg két részletben a G7.hu portálon jelent meg (1. rész, 2. rész)

A járvány ideje alatt bekövetkezett többlet halálozások alakulása Európában

Az Európai Unió által finanszírozott EUROMOMO program honlapja[1] hetente közli a kezdeményezésben résztvevő 24 európai ország[2] többlet mortalitási adataiból készült idősorokat. A többlet mortalitás azt mutatja, hogy az adott csoportban a halálozások száma mennyivel tér el az elmúlt évek mortalitási adatai alapján számított trendvonal értékeitől. A program a SARS járvány után azzal a céllal indult, hogy a kutatók és döntéshozók közel valós idejű információt kapjanak az Európában terjedő járványos betegségeknek, mindenek előtt a szezonális influenzának a halálozások számára gyakorolt hatásáról, ezzel is támogatva a járványok kezeléséhez szükséges közegészségügyi akciókat.

2008 óta az idősorok mintázatai évről évre nagyon hasonlóak. A szezonális influenza a 15 év feletti – leginkább pedig a 65 év feletti – korosztályokban érzékelhetően megemeli a halálozások számát a téli hónapokban. A járványok általában az adott év 48. hetében kezdődnek és hatásuk a következő év 16. hetéig kimutatható. Idén az április 29-án közölt, 17. heti jelentésben bemutatott ábrákon látható, hogy a múlt év októberében kezdődő szezonális influenza 2020. januári tetőzése után csökkenésnek induló mortalitás márciusban újra növekedni kezdett. Ezt a változást döntő mértékben a 65 éven felüli népesség körében emelkedésnek induló többlet mortalitási adatok okozták, a 0-14 éves korosztályban a többlet mortalitás ingadozása a normál tartományban maradt[3] (1. ábra).

1. sz. ábra: A bejelentett halálesetek száma korcsoportok szerint

Forrás: https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps

Az EUROMOMO által 2020 17. hetében kimutatott kumulált többet mortalitás (159484 fő) lényegesen magasabb volt, mint a WHO által az EUROMOMO programban résztvevő országokra kimutatott Covid-19 halálozások száma (127065 fő). Ez az eltérés nagyjából összhangban van a Financial Times által 14 ország adatai alapján kimutatott eltéréssel, és arra utal, hogy a koronavírus járvány áldozatainak száma jóval magasabb a WHO által közölt adatoknál.[4]

A többlet mortalitási adatok elemzése reálisabb képet ad a koronavírus járvány közvetett és közvetlen mortalitási hatásáról, mint a WHO által, a Covid-19 fertőzés következtében meghaltak számáról begyűjtött adatok. A kórházban elhalálozott betegek jelentős részénél nem végeznek el Covid-19 fertőzést kimutató teszteket. A járvány ideje alatt a hivatalosan különböző krónikus betegségekben meghaltak egy részének halálát valójában a koronavírus fertőzés komplikációi okozzák. Ráadásul a járvány közvetve is emelheti a halálozások számát, azáltal, hogy erőforrásokat von el a súlyos betegségben szenvedő nem koronavírusos emberek kezelésétől. Lásd a magyarországi kórházi ágyak egy részének kötelező felszabadítását.

Lefelé torzíthatja a halálozási adatokat az a tény is, hogy a járvány kitörése óta számos országban növekszik az otthoni halálozások száma. Részben azért mert a járvány idején a súlyos állapotban lévő krónikus betegek is nehezen jutnak kórházi ellátáshoz. Részben pedig azért mert a kórházi fertőzéstől való félelem, illetve a karantén szabályok miatt a hozzátartozók hajlamosabbak, kénytelenek még az életvégi szakaszban lévő családtagokat is otthon ápolni. A koronavírus fertőzést kapott, otthon ápolt és meghalt betegek egy része nem jelenik meg a statisztikai kimutatásokban.

A koronavírusban otthonukban meghalt, de hivatalosan nem koronavírus miatt bekövetkezett halálesetek számát növelheti például az a tény, hogy az esetek egy részében a Covid-19 miatt bekövetkező, halálhoz vezető tüdőgyulladás lefolyása eltér a szezonális influenza miatti szövődmények lefolyásától. A betegeknek hosszú ideig, akár két hétig csak enyhe tüneteik vannak. Állapotuk egy idő után viszont olyan gyorsan romlik, hogy gyakran már a kórházba szállításuk előtt meghalnak.[5]

A WHO által közölt halálozási adatok körüli bizonytalanságot növeli az a tény, hogy a különböző országokban nincs konszenzus abban, hogy a haláloki adatlapok kitöltése során az orvosok mikor tekintik a halál okának a koronavírus okozta fertőzést. Felfelé torzíthatja például a Covid-19 halálozási adatokat az olaszországi gyakorlat, ahol minden olyan halálesetet, amikor az elhunytnak koronavírus fertőzése volt, koronavírus fertőzés okozta halálnak tekintenek. Ez a gyakorlat különösképpen az idős, több krónikus betegségtől szenvedő emberek csoportjában, különösen a magas fertőzöttségi rátával rendelkező területeken jelentősen emelheti a koronavírus fertőzés által okozta halálesetek számát, azon országok adataihoz képest ahol a halál okaként mindig a halálhoz vezető alapbetegségeket rögzítik. Feltételezhető, hogy az idős, gyakran több krónikus betegségtől szenvedő, koronavírus által fertőzött betegek egy részének halálát valójában az alapbetegségek és nem koronavírus fertőzés miatt bekövetkező szövődmények okozták.[6] Ezt figyelembe véve születhetett Kásler Miklós emberi erőforrások minisztere által 2020. március 21-én írt, és első olvasásra többek által félreértett körlevele. A levélben a miniszter felhívta a halottvizsgálatot végző orvosok figyelmét arra, hogy amennyiben az elhunyt kórtörténetében olyan kritikus betegség, krónikus betegség vagy állapot szerepel, amely önmagában is halálhoz vezethetett volna, akkor a halottvizsgálati bizonyítvány 25. I. pontjában az ismert krónikus betegségeket és azok akut szövődményeit kell feltüntetni. A koronavírus fertőzés tényét a 25. II. rubrikában kell feltüntetni, amely a “Kísérő betegségek vagy állapotok, amelyek az alapbetegségtől függetlenek, de hozzájárulhatnak a halálhoz” címet viseli.[7]

Az EUROMOMO által kimutatott többlet halálozási adatok lényegében a szezonális influenzajárványok hosszú távú hatását is figyelembe vett trendvonal és a tényleges halálozások különbségét mutatják. Az adatok szerint a kumulált többlet halálozások nagysága 2020 16. hetében a teljes népességben nagyjából 27000 fővel volt több a 2017 16. hetében kimutatott értéknél (140 750 fő és 113 898 fő). Az adatokból az is látható, hogy a többlet halálozások nagysága mindkét járvány idején nagyon eltérő a különböző életkori csoportokban. A többlethalálozások döntő többsége mindkét esetben a 65 év felettiek csoportjában következett be. Az EUROMOMO Buletin szerkesztői felhívják az olvasó figyelmét arra, hogy a különböző országokból eltérő késlekedéssel érkeznek be a halálozási adatok. Ezért az utolsó hetek esetleg hiányzó adatait becsléssel pótolják, és ez bizonytalanságot okozhat a legfrissebb fejlemények értelmezésében. Ezzel együtt a többlet halálozási adatok, ha némi késéssel is, az európai országokban viszonylag pontos képet adnak a járványok hatásáról a halálozások alakulására.[8]

A COVID-19 pandémia hatásait elemező írásokban gyakori az új koronavírus és a jelenleg is tartó szezonális influenzajárvány által okozott halálozások számainak összehasonlítása. A 2017/18-as időszak téli hónapjaiban a szezonális influenzának tulajdonított mortalitás az EuroMOMO adatain alapuló becslések szerint a programban résztvevő 24 európai országban százezer lakosra vetítve a teljes népességben 25,4 fő volt.[9]  A WHO adatai szerint az EU országaiban és az Egyesült Királyságban 2020. május 4-én a COVID-19 fertőzések miatt bekövetkező 100 ezer lakosra vetített mortalitás 26,7 fő volt. Az EUROMOMO adatai alapján úgy tűnik, hogy Európában 2020. 1. és 16. hete között a szezonális influenza és a Covid19 vírus okozta járvány kumulált hatása a többlet halálozásokra nem volt lényegesen nagyobb a szezonális influenzajárvány 2017. 1. és 16. hete között mért hatásánál. Az adatokból azonban az is látható, hogy az elmúlt hetekben rendkívül nagy különbségek alakultak ki az egyes országok többlet mortalitási adataiban. Amíg egyes országokban (Olaszország, Franciaország, Belgium, Spanyolország, Anglia, Skócia, Hollandia) a többlet halálozások száma már a rendkívül magas kategóriába esett addig több országban, így Magyarországon is 2020. 16. hetéig a halálozások alakulása nem tért el érdemben a szezonális ingadozásokhoz igazított trendvonal értékeitől (2. és 3. ábra).

2. ábra: A többlet halálozások z-pontszám értékei az EUROMOMO programban résztvevő országokban

Forrás: https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps

3. ábra: A heti halálozások számának eltérése a trendvonal alapján számított értéktől Magyarországon

Forrás: https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps

Természetesen tudjuk jól, hogy ezek a számok nem összehasonlíthatók. Korrekt összehasonlításra, értékelésre csak a járvány elmúltával, akkor lesz mód, ha pontos ismeretünk lesz az új koronavírus által megfertőzött népesség nagyságáról a fertőzések miatt bekövetkező megbetegedések, kórházi kezelések és halálozások számáról, az elhunytak kor szerinti összetételéről, esetleges halálukhoz vezető alapbetegségeikről. Eddigi ismereteink alapján azonban nem kétséges, hogy a Covid-19 egy rendkívül fertőzőképes, a szezonális influenzánál jóval magasabb reprodukciós rátával, hosszabb lappangási idővel rendelkező betegség, amely brutális gyorsasággal sújt le leginkább a védtelenekre: az öregekre, a gyenge immunrendszerrel, súlyos alapbetegségekkel rendelkezőkre. A járvány terjedése során, megfelelő intézkedések hiányában, egy-egy régióban olyan gyorsan nő a súlyos állapotba kerülő, intenzív kezelésre, lélegeztető-gépekre szoruló betegek száma, hogy az egészségügyi rendszerek nem képesek a betegek megfelelő ellátására. Különösképpen ott van ez így, ahol megfelelő védőfelszerelések, szigorúan előírt és betartott protokollok hiányában a veszélyeztetett emberekkel leggyakrabban kapcsolatba kerülő potenciális „szuperterjesztők” például orvosok és ápolók, mentősök egy része maga is megfertőződik, megbetegszik és maga is a vírus terjesztője lesz[10].

A koronavírus járványnak még korántsem látjuk a végét. Most minden figyelem a járvány megfékezésére, a gazdaság újraindítására irányul. Az azonban biztos, hogy az egészségügyi rendszer szükséges fejlesztéséről gondolkodóknak a járványok kezelését bele kell illeszteni a betegségek és a kezelési módszerek fejlődésének hosszabb távú tendenciáiba. Ehhez azonban egy kicsit hátrább kell lépnünk a rövid távú események perspektívájától és a halálhoz vezető betegségek jellemzőinek alakulását ez elmúlt és elkövetkező évtizedek nézőpontjából kell szemügyre venni.

Nos, a halálhoz vezető betegségek hosszú távú alakulásának van egy különösképpen aggasztó jellemzője, amelyről napjainkban kevés szó esik. Ez pedig az SHS betegségekben[11] szenvedők és meghalók számának drámai növekedése a világban. Nevezhetjük ezt a folyamatot SHS pandémiának. A továbbiakban ennek jellemzőiről és következményeiről gyűjtöttem össze adatokat.

Az SHS „pandémia” [12]

Az elmúlt évtizedekben, a világban éppúgy, mint Magyarországon jelentősen megnövekedett a várható életkor és ezzel párhuzamosan gyökeresen átalakult a halálhoz vezető leggyakoribb betegségek szerkezete. Magyarországon a születéskor várható életkor az elmúlt 100 évben 42 évről 76 évre növekedett. Az utóbbi évtizedekben a növekedést már nem a csecsemőkori gyermekhalandóság csökkenése, hanem a 65 év feletti népesség várható élettartamának növekedése okozta. Mindez az idős, 65 év feletti népesség számának és arányának gyors emelkedését eredményezte. A fertőző betegségek visszaszorulásának, a biztonságosabb munkakörülményeknek, a várható életkor növekedésének köszönhetően ma már jellemző módon nem fertőző betegségekben, nem balesetekben, hanem krónikus betegségekben, például daganatos betegségekben, szív és érrendszeri betegségekben, diabéteszben, légzőszervi betegségekben, demenciában, Alzheimer-kórban halunk meg. Az USA-ban 1900-ban még a tüdőgyulladás/influenza volt a vezető halálok. Százezer lakosból évente 202 fő halt meg ebben a betegségben. 2018-ban az influenzában/tüdőgyulladásban meghaltak száma 100 ezer lakosra vetítve már 15 fő alatt volt. Ez idő alatt a 10 vezető halálokban meghaltak között a fertőző betegségekben meghaltak aránya 53 százalékról 3 százalékra csökkent a krónikus betegségben meghaltak aránya viszont 41 százalékról 87 százalékra növekedett.[13]

A krónikus betegségek által okozott halálesetek számának és arányának növekedése talán közismert. Kevésbé ismeretes viszont az a tény, hogy ezzel a folyamattal párhuzamosan jelentősen megnövekedett az SHS (serious health related suffering) szindrómát okozó, azaz súlyos fizikai, lelki szenvedéssel fenyegető betegségek[14] miatt bekövetkező halálozások száma és aránya. Ez együtt járt a palliatív, azaz már nem a betegséget gyógyító, hanem a szenvedéseket enyhítő kezelésre, ápolásra szorulók számának, és az élet végi palliatív/hospice ápolás szükséges időtartamának jelentős megnövekedésével. A halálhoz vezető betegségek élet végi szakaszában már nincs mód a betegség leküzdésére. A cél a szenvedések enyhítése és a beteg támogatása, a méltó halál, az élet végéhez kapcsolódó célok, prioritások elérésében. 1900-ban az élet végi szakaszban töltött idő átlagos időtartama egy-két hét volt. Alig több mint 100 év alatt ez az időszak átlagosan két és fél évre növekedett. Ez a változás a korábbi gyakorlattól merőben eltérő feladatok elé állította a betegeket, az őket ápoló családtagokat, az egészségügyi rendszerben dolgozó orvosokat, ápolókat, helyi közösségeket.

Az SHS betegségekben meghaló, palliatív ápolásra szorulók számának, a palliatív ápolás szükséges időtartamának növekedése a koronavírus járvánnyal ellentétben nem tíz vagy százezreket, hanem tízmilliókat érint évente a világban, és több tízezer embert érint évente Magyarországon. 2018-ban a Harvard egyetemen működő „Harvard Equity Initiative” projekt[15] keretében megszervezett „Lancet Commission on Global Access to Palliative Care and Pain Control”[16] nevű munkacsoport több száz kutató részvételével végzett nemzetközi kutatási program keretében kidolgozott egy módszertant, mellyel megbecsülték az SHS betegségekben évente meghalók számát és a testi és lelki szenvedésekhez enyhítéséhez szükséges gyógykezelés és ápolás – a szenvedés átlagos intenzitására sztenderdizált – ápolási napokban számított mennyiségét. A kutatók több száz szakorvos tapasztalata és szakvéleménye alapján az SHS betegségeket húsz betegségcsoportba osztották és külön-külön megbecsülték, hogy az egyes betegségcsoportokban jellemző módon milyen jellegű és mennyi ideig tartó, a szenvedés megfelelő enyhítéséhez szükségesnek tartott palliatív kezelést igénylő ápolási nap előzi meg a beteg halálát. A Lancet Report becslése szerint 2015-ben-ban 56,2 millió haláleset történt a világban. Az elhunytak közel felének hosszabb-rövidebb ideig tartó és végül halálhoz vezető SHS betegsége volt.[17] A számítások szerint világban működő egészségügyi rendszereknek 2015-ben összesen 6 milliárd betegnapnak megfelelő mennyiségben kellett volna megfelelő gyógyító, palliatív kezelést, ápolást biztosítani számukra.

A demográfiai és egészségügyi adatbázisokon alapuló utóbbi években készült nemzetközi előrejelzések[18] szerint az SHS betegségekben meghalók aránya és száma a következő évtizedekben jelentős mértékben növekedni fog, mindenek előtt az alacsony jövedelemmel rendelkező országokban, régiókban és csoportokban. A szakemberek becslése szerint 2016 és 2060 között a palliatív kezelést igénylő betegnapok száma négyszeresére fog növekedni.

Jól érzékelteti a probléma súlyosságát az SHS betegségekhez kapcsolódó fájdalmak kezelésének helyzete. Az SHS betegségek jelentős részében a legfontosabb palliatív orvosi, ápolási feladat a fájdalom enyhítése, elmulasztása. A halált megelőző életvégi szakaszban ennek legfontosabb eszköze a különböző morfin származékokból készülő gyógyszerek biztosítása és megfelelő adagolása. A nemzetközi összehasonlításokban az országok morfin ekvivalens egységekben kifejezett egy főre eső orvosi célú morfium fogyasztását az egészségügyi rendszer által nyújtott palliatív szolgáltatás minőségét jellemző proxinak tartják. Akár csak a halálozások okairól az egészségügyi rendszerben felhasznált morfin származékok mennyiségéről is elég pontos statisztikával rendelkezünk.

A Lancet (2018) jelentésben a kutatók megbecsülték, hogy a világ országaiban összesen hány tonna morfin-ekvivalens fájdalomcsillapítóra lenne szükség a palliatív ellátást igénylő betegnapok alapján a rászoruló betegek fájdalmának (nyugat európai sztenderdeknek megfelelő) enyhítéséhez. A tanulmány becslése alapján 2015-ben a becsült 6 milliárd palliatív ellátást igénylő betegnap során az SHS betegségek palliatív kezelése 81.6 ezer tonna morfium ekvivalens hatóanyagot igényelt volna. A becslések szerint ebből mindössze 33.1 ezer tonna (41.6%) állt a betegek rendelkezésére. Az adatokból látható, hogy az SHS betegek kezelésére szolgáló fájdalomcsillapítókkal való ellátottságban rémisztő szakadék van az országok között.  A fejlett országokban a kielégítetlen kereslet mindössze 2.3 %, az alacsony jövedelmű országokban viszont 98 %.  Más szóval az alacsony jövedelmi kategóriába tartozó országokban a halálos betegségekkel járó fájdalmak csillapítására szükséges fájdalomcsillapító mennyiségnek csak a 2 %-a áll a rászoruló betegek rendelkezésére. Különösen megdöbbentő ez az „ellátási szakadék”, ha az adott országban az SHS betegségek palliatív kezeléséhez szükséges morfin-ekvivalens hatóanyagok és az adott országban a palliatív ellátásban ténylegesen felhasznált morfin-ekvivalens hatóanyagok arányát tekintjük. Kanadában 30 szorosát, az USA-ban 31 szeresét, Ausztráliában 18 szorosát, Nyugat-európában 9 szeresét használják fel az e célra szükséges mennyiségnek. Viszont Oroszországban mindössze 8% Kínában 16 % Indiában 4% Nigériában 0.8 %, Afganisztánban 0.2 % ez az arány.

Az is igaz, hogy a morfin származékok felhasználása a krónikus betegségben szenvedők fájdalmainak kezelésében nem pusztán a rendelkezésre álló erőforrások kérdése, hanem nagyon nehezen megoldható szabályozási feladat. Jól mutatják ezt a világ számos országában kibontakozó opioid-válság okai és következményei. Minél inkább megkönnyíti a szabályozó a morfin származékok gyógyászati célú felhasználását, annál inkább elmosódik a határ a gyógyszer és a kábítószer között. Ha túl laza a szabályozás az akár százezrek életébe, családok egész közösségek nyomorba süllyedésébe, szétzilálódásába vezet – ahogy ezt például az USA-ban 1992 után kibontakozó opioid-válság tapasztalatai mutatják.  Ha viszont túl szigorúak a szabályozók vagy az irányelveket alkalmazó orvosok az feleslegesen tartja elviselhetetlen fájdalmak között krónikus betegek, palliatív ellátásra szorulók százezreit a különböző országokban.[19] A palliatív ellátás, ezen belül is a megfelelő fájdalomcsillapítás hiányának a következménye elsősorban nem a halálozások számának növekedése (az is), hanem az életük utolsó szakaszát élő emberek jelentős részét sújtó mérhetetlen, számokban kifejezhetetlen testi és lelki szenvedése. Magyarország az egy főre eső morfin ekvivalens egységben mért felhasználás alapján az Európai országok középmezőnyébe tartozik.[20]

Az életvégi szakaszban élő, palliatív kezelést igénylő betegségben szenvedőknek nem csupán a fájdalom csillapítására van szükségük. Életünknek ebben az időszakában is méltóságban szeretnénk élni, biztonságra és szeretetre vágyunk. Tiszta testre és tiszta ruhára, gondoskodásra, szeretetteljes kapcsolatokra, érintésre, hangra, zenére, mentális stimulációkra.

Ezeket az igényeket csak a szükséges intézményekkel, infrastrukturális háttérrel, megfelelő szakértelemmel, tudatossággal, elkötelezettséggel, odaadással rendelkező orvosok, ápolók, családtagok, önkéntes segítők tudják kielégíteni.  Az utóbbi években több nemzetközi kutatási program értékelte a világ, Európa országainak, köztük Magyarországnak palliatív ellátási rendszereit, megbecsülve az SHS betegségek és halálozások alakulását és az ellátó rendszerek minőségét.[21] A felmérések kísérletet tettek arra, hogy egy-egy mutatószámbam például QDI- Guality of Death Index-be sürítsék a palliatív ápolási rendszerek különböző kvantitatív és kvalitatív mutatóit[22]. Az elemzések szerint a viszonylag magas QDI pontszámot elért országoknak a következő közös jellemzőjük volt:

• Erős és hatékonyan megvalósított nemzeti palliatív ápolási stratégiával rendelkeztek.
• Nemzetközi összehasonlításban viszonylag magas volt az egészségügyi kiadások aránya.
• Bőséges forrásokat biztosítottak az egészségügyben dolgozó orvosok és ápolók palliatív ápolási képzésére.
• Megfelelő mértékű szubvenciók nyújtottak a hátrányos helyzetben lévő családoknak, településeknek, annak érdekében, hogy felszámolják a palliatív ápoláshoz való hozzáférés pénzügyi korlátait.
• A palliatív ellátásban részesülők számára biztosították az orvosi célú opioid analgetikumokhoz való hozzáférést.
• A palliatív ápolással kapcsolatos ismeretek és prioritások beépültek a közgondolkodásba.

Magyarország a felmérések alapján az európai középmezőny alsó részében helyezkedik el. Ugyanakkor, annak ellenére, hogy az utóbbi években Magyarországon is jelentős fejlődés tapasztalható a palliatív ellátás intézményi feltételeiben, a nemzetközi rangsorokban egyre romló pozíciókkal rendelkezünk. Ennek oka, hogy jó néhány ország, köztük a közép-kelet európai országok egy része, ezen a területen jóval gyorsabban fejlődött, mint Magyarország.  Különösen aggasztó, hogy a közép-kelet európai országok többségéhez hasonlóan) azon országok csoportjába tartozunk, ahol a következő évtizedekben a nagyon gyorsan növekvő palliatív ellátási igényhez alacsony kapacitások párosulnak.[23] Mostanában nincs módunk a halál kirekesztésére a mindennapokból. A COVID-19 pandémia hirtelen sújtott le az emberiségre és láthatóan felkészületlenül érte az egészségügyi rendszereket. Az SHS betegségekben szenvedők számának növekedése nem egy új, ismeretlen vírushoz, hanem nagyon sok, nagyon is ismert tényezőhöz: demográfiai változásokhoz, környezeti ártalmakhoz, életmódbeli változásokhoz köthető évtizedek óta tartó folyamat. A hiány az SHS „pandémiának” is súlyos velejárója. Itt azonban nem maszkokban, intenzív ágyakban, lélegeztető gépekben, hanem a testi és lelki fájdalmak csillapítására alkalmas gyógyszerekben, palliatív kezelést nyújtó intézményekben, megfelelő kognitív és nem kognitív készségekkel rendelkező orvosokban, nővérekben, a betegek ápolására kész és felkészített családtagokban, közösségekben van egyre inkább növekvő hiány. Lett volna időnk felkészülni és kiépíteni a palliatív ellátáshoz szükséges tudást, intézményeket. Vannak országok ahol ez megtörtént. Nálunk más fejlesztéseknek volt prioritása az elmúlt évtizedekben.

[1] Richard Leviatan: The Infection That’s Silently Killing Coronavirus Patients. https://www.nytimes.com/2020/04/20/opinion/coronavirus-testing-pneumonia.html

[2] Ashley Kirk: Everyone wants more coronavirus data – here’s why you should treat the numbers with caution. The Telegraph. 2020. 03.25. https://www.telegraph.co.uk/global-health/science-and-disease/everyone-wants-coronavirus-data-should-treat-numbers-caution/

[3] https://444.hu/2020/03/24/nem-kasler-miklos-nem-arra-adott-utasitast-hogy-tussoljak-el-ha-valaki-a-koronavirusba-hal-bele

[4] Jin Wu and Allison McCann: 25,000 Missing Deaths:Tracking the True Toll of the Coronavirus Crisis. The New York Times, 2020. április 21. https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/21/world/coronavirus-missing-deaths.html

[5] Nielsen J et al. (2019): European all-cause excess and influenza-attributable mortality in the 2017/18 season: should the burden of influenza B be reconsidered? Clinical Microbiology and Infection, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.02.011

[6] Tóth I. J. – Hajdu M. (2020): Két példa arra, hogy miért fontos a hálózatelemzés a kornavírus-járvány megfékezésében. G7. 2020. március 27. https://g7.hu/kozelet/20200327/ket-pelda-arra-hogy-miert-fontos-a-halozatelemzes-a-koronavirus-jarvany-megfekezeseben/

[7] Az SHS (serious health related suffering) betegség csoportba tartoznak azok az életet veszélyeztető betegségek, melyek megfelelő palliatív kezelés hiányában a betegek súlyos fizikai, lelki szenvedésével járnak. https://pallipedia.org/serious-health-related-suffering-shs/

[8] European monitoring of excess mortality for public health action. http://www.euromomo.eu

[9] A programban résztvevő országok (régiók): Ausztria, Belgium, Dánia, Észtország, Finnország, Franciaország, Németország (Berlin, és Heszen), Görögország, Magyarország, Írország, Olaszország, Luxemburg, Málta, Hollandia, Norvégia, Portugália, Spanyolország, Svédország, Svájc, Anglia, Észak-Írország, Skócia, Wales.

[10] https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/

[11] Burn-Murdoch J. – Romei V. – Giles G.: Global coronavirus death toll could be 60% higher than reported. Financial Times. 2020. április 26. https://www.ft.com/content/6bd88b7d-3386-4543-b2e9-0d5c6fac846c

[12] A szerző témához kapcsolódó esszéje „Most és halálunk óráján címmel” megjelent az Élet és Irodalom 2020. április 29-i számában.

[13]  https://www.statista.com/statistics/235703/major-causes-of-death-in-the-us/

[14]  https://pallipedia.org/serious-health-related-suffering-shs/

[15]  https://hgei.harvard.edu/

[16]  https://hgei.harvard.edu/lancet-commission-on-global-access-to-palliative-care-and-pain-control/

[17] Az International Association for Hospice &Palliative Care  a projekt eredményeiből interaktív honlapot hozott létre, amelyen a becslések adatai országonkénti bontásban is elérhetők. IAHPC (2020) Global Data Platform to Calculate SHS and Palliative Care Need. https://hospicecare.com/what-we-do/resources/global-data-platform-to-calculate-shs-and-palliative-care-need/database/

[18] https://www.researchgate.net/publication/308697770_Estimating_the_need_for_palliative_care_at_the_population_level_A_cross-national_study_in_12_countries/link/57ee6e1408ae8da3ce499d7f/download

[19] https://www.theguardian.com/australia-news/2020/feb/15/life-after-opioids-i-went-home-and-cried-for-a-long-time-i-felt-really-stupid

https://www.theguardian.com/society/2020/feb/05/chronic-pain-prescribe-mental-health-support-as-well-as-drugs-say-experts

[20] https://hospicecare.com/what-we-do/resources/global-data-platform-to-calculate-shs-and-palliative-care-need/database/

[21] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31760142 https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf

[22] https://eiuperspectives.economist.com/healthcare/2015-quality-death-index

[23] https://eiuperspectives.economist.com/sites/default/files/2015%20EIU%20Quality%20of%20Death%20Index%20Oct%2029%20FINAL.pdf